İleri Evre Over Kanserinde Sitoredüktif Cerrahi

Sitoredüktif cerrahi, özellikle ileri evre over (yumurtalık) kanseri başta olmak üzere karın içine yayılım gösteren bazı kanserlerde uygulanan ileri düzey cerrahi yaklaşımlardan biridir.

Bu cerrahide temel amaç; karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizlemek, yani makroskopik rezidü hastalık bırakmamaktır (R0 sitoredüksiyon).

İleri evre over kanseri tedavisinde sitoredüktif cerrahi, tedavi sürecinin en önemli basamaklarından biridir.

Sitoredüktif Cerrahi Ne Anlama Gelir?

“Sitoredüksiyon” kelimesi tümör yükünün azaltılması anlamına gelir. Ancak günümüzde ileri evre over kanseri cerrahisinde temel hedef yalnızca tümör miktarını azaltmak değil, gözle görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizleyebilmektir.

Sitoredüktif cerrahide amaç:

• Makroskopik rezidü hastalık bırakmamak (R0 sitoredüksiyon)
• Görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen çıkarmak
• Sonraki sistemik tedavilerin etkinliğini artırmak
• Hastaya uygun kişiselleştirilmiş tedavi planını desteklemek

olarak özetlenebilir.

Özellikle ileri evre over kanserinde cerrahide sağlanan tümör temizliğinin düzeyi, hastalığın seyri ve sonraki tedavi süreci açısından önemli rol oynayabilir.

Sitoredüktif Cerrahi Hangi Hastalıklarda Uygulanır?

Sitoredüktif cerrahi en sık şu durumlarda gündeme gelir:

• İleri evre over kanseri
• Primer peritoneal kanser
• Bazı fallop tüpü kanserleri
• Karın içine yayılım gösteren seçilmiş tümörler

Özellikle over kanseri karın içine yayılım eğilimi gösterebildiği için sitoredüktif cerrahi önemli bir tedavi yaklaşımıdır.

Detaylı bilgi için: Over Kanseri başlığını inceleyebilirsiniz.

İleri Evre Over Kanserinde Sitoredüktif Cerrahi

İleri evre over kanserinde hastalık yalnızca yumurtalıkla sınırlı olmayabilir.

Bazı hastalarda:

• Karın zarı
• Omentum
• Diyafram yüzeyi
• Pelvik alanlar
• Lenf nodları
• Bağırsak çevresi

gibi bölgelerde yayılım görülebilir.

Bu nedenle cerrahi planlama standart bir ameliyattan daha komplekstir.

İleri evre over kanserinde temel hedef, karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizlemek ve geride hastalık bırakmamaktır (R0 sitoredüksiyon).

CC-0 Sitoredüksiyon Nedir?

İleri evre over kanseri cerrahisinde temel hedef, karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarının tamamen temizlenmesidir.

Bu hedef sağlandığında cerrahi sonuç CC-0 sitoredüksiyon veya R0 sitoredüksiyon olarak tanımlanır. Bu, ameliyat sonunda gözle görülebilir tümör dokusu bırakılmadığı anlamına gelir.

Günümüzde ileri evre over kanseri cerrahisinde en önemli amaçlardan biri, uygun hastalarda CC-0 sitoredüksiyon elde edebilmektir.

Ancak her hastanın durumu farklıdır. Cerrahinin kapsamı;

• Hastalığın yayılımına
• Tümörün biyolojik özelliklerine
• Hastanın genel sağlık durumuna
• Cerrahi risklere

göre değişebilir.

Bu nedenle ameliyat planı her hasta için bireysel olarak oluşturulur.

Şekil: İleri evre over kanserinde diyafram yüzeyinde tümör yayılımı ve sitoredüktif cerrahi sonrası görünüm.

Bu görsel, gerçek cerrahi görüntülerin eğitim amaçlı stilize edilmiş versiyonudur.

İnterval Sitoredüktif Cerrahi Nedir?

Bazı ileri evre over kanseri hastalarında ilk aşamada doğrudan ameliyat yerine kemoterapi ile tedaviye başlanması tercih edilebilir.

Bu yaklaşım genellikle;

• Hastalığın başlangıçta çok yaygın olduğu
• İlk ameliyatta tam tümör temizliği (CC-0 / R0 sitoredüksiyon) sağlanmasının zor göründüğü
• Hastanın genel durumunun önce sistemik tedavi ile iyileştirilmesinin uygun olduğu

durumlarda değerlendirilir.

Bu hastalarda uygulanan neoadjuvan kemoterapi sonrasında yeniden değerlendirme yapılır. Uygun hastalarda planlanan cerrahiye interval sitoredüktif cerrahi adı verilir.

İnterval sitoredüktif cerrahide de amaç değişmez: karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizlemek ve makroskopik rezidü hastalık bırakmamaktır (CC-0 / R0 sitoredüksiyon).

Her hasta için en uygun tedavi sıralaması farklıdır. Bu nedenle karar; jinekolojik onkoloji, medikal onkoloji, radyoloji ve patoloji ekiplerinin yer aldığı multidisipliner değerlendirme ile verilir.

Primer ve İnterval Sitoredüktif Cerrahi Arasındaki Farklar

İleri evre over kanserinde cerrahi zamanlaması, hastanın ve hastalığın durumuna göre değişir. Aşağıdaki tablo, doğrudan yapılan cerrahi (Primer) ile kemoterapi sonrası yapılan cerrahi (İnterval) arasındaki temel farkları özetlemektedir:

Her iki yaklaşımda da esas amaç değişmez: uygun hastalarda tam tümör temizliği (CC-0 / R0 sitoredüksiyon) sağlamaktır. Hangi yöntemin tercih edileceği hastalığın yayılımına ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.

Sitoredüktif Cerrahi Nasıl Planlanır?

Sitoredüktif cerrahi planlanmadan önce hastalığın karın içerisindeki yayılımı ve hastanın genel sağlık durumu ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Bu süreçte MR, bilgisayarlı tomografi (BT), PET-CT, tümör belirteçleri ve klinik bulgular birlikte incelenir. Amaç; hastalığın yaygınlığını doğru belirlemek, cerrahinin kapsamını öngörmek ve tam tümör temizliği (CC-0 / R0 sitoredüksiyon) sağlanma olasılığını değerlendirmektir.

Uygun hastalarda tedaviye doğrudan cerrahi ile başlanabilir. Bazı ileri evre olgularda ise önce kemoterapi uygulanıp daha sonra interval sitoredüktif cerrahi planlanabilir.

Tedavi stratejisi; jinekolojik onkoloji, medikal onkoloji, radyoloji ve patoloji ekiplerinin yer aldığı multidisipliner değerlendirme ile belirlenir.

Şekil: İleri evre over kanserinde omentum tutulumu ve omental cake görünümü.

Bu görsel, gerçek cerrahi spesimenin eğitim amaçlı stilize edilmiş versiyonudur.

Sitoredüktif Cerrahi Sırasında Hangi Bölgeler Değerlendirilebilir?

İleri evre over kanserinde hastalık yalnızca yumurtalıklarla sınırlı kalmayabilir. Bu nedenle sitoredüktif cerrahi sırasında tümörün yayılım gösterdiği alanlar ayrıntılı olarak değerlendirilir ve gerekli görülen bölgelerde tümör temizliği yapılır.

Cerrahi sırasında değerlendirilebilecek alanlar arasında:

• Rahim
• Yumurtalıklar ve tüpler
• Omentum
• Periton yüzeyleri
• Diyafram
• Pelvik tümör alanları
• Lenf nodları
• Bağırsak yüzeyleri ve bağırsak çevresi

yer alır.

Amaç, karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizlemek ve makroskopik rezidü hastalık bırakmamaktır (CC-0 / R0 sitoredüksiyon).

Her hastada hastalığın yayılımı farklı olduğundan cerrahinin kapsamı da farklılık gösterir. Bu nedenle sitoredüktif cerrahi planı standart değil, hastaya özel olarak oluşturulur.

Sitoredüktif Cerrahi ve HIPEC

Bazı seçilmiş ileri evre over kanseri hastalarında sitoredüktif cerrahi sonrası HIPEC (hipertermik intraperitoneal kemoterapi) değerlendirilebilir.

HIPEC, karın içinde görülebilen tüm tümör odakları temizlendikten sonra karın boşluğuna ısıtılmış kemoterapi uygulanmasını içeren özel bir tedavi yaklaşımıdır.

Ancak over kanseri tedavisinde en önemli basamak HIPEC değil, başarılı bir sitoredüktif cerrahidir. Günümüzde cerrahide temel hedef, gözle görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen çıkarmak (CC-0 / R0 sitoredüksiyon) veya en azından yalnızca mikroskobik düzeye yakın rezidü hastalık bırakabilmektir.

Cerrahide yeterli tümör temizliği sağlanamadığında HIPEC'in katkısı belirgin şekilde azalır. Bu nedenle HIPEC, başarılı sitoredüktif cerrahinin yerine geçen bir tedavi değil; uygun hastalarda cerrahiye ek olarak değerlendirilen bir yaklaşımdır.

HIPEC kararı; hastalığın yayılımı, cerrahide elde edilen tümör temizliği, hastanın genel durumu ve ek riskler değerlendirilerek multidisipliner ekip tarafından verilir.

Detaylı bilgi için HİPEC başlıklı yazımızı inceleyebilirsiniz.

Sitoredüktif Cerrahi Sonrası Süreç

Sitoredüktif cerrahi sonrasında iyileşme süreci, yapılan ameliyatın kapsamına, hastalığın yayılımına ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişiklik gösterir.

Ameliyat sonrası dönemde yalnızca fiziksel iyileşme değil, sonraki onkolojik tedavi planlaması da büyük önem taşır. Patoloji sonuçları, ameliyat sırasında elde edilen bulgular ve hastalığın evresi birlikte değerlendirilerek sonraki tedavi stratejisi belirlenir.

Takip sürecinde;

• Patoloji sonucunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi
• Hastalığın evresinin netleştirilmesi
• Gerekli durumlarda BRCA ve diğer moleküler testlerin planlanması
• Kemoterapi ve diğer sistemik tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi
• Düzenli kontrol ve görüntüleme planının oluşturulması

amaçlanır.

Bazı hastalarda ameliyat sonrası kemoterapi veya diğer sistemik tedaviler gerekebilir. Bu nedenle sitoredüktif cerrahi, tedavi sürecinin sonu değil; kapsamlı onkolojik tedavinin önemli bir parçasıdır.

Sitoredüksiyon Ameliyatında Cerrahi Kararlar Nasıl Verilir?

İleri evre over kanseri cerrahisinde temel hedef, karın içerisinde görülebilen tüm tümör odaklarını tamamen temizlemek ve mümkünse CC-0 / R0 sitoredüksiyon sağlamaktır.

Ancak her hastada aynı cerrahi yaklaşım uygun değildir.

Bazı hastalarda tümör; ince bağırsak, mezenter veya yaşamla kritik ilişkili anatomik yapılarda çok yaygın olabilir. Teorik olarak daha geniş rezeksiyonlar yapılabilse de, bu durum bazı hastalarda kabul edilemeyecek düzeyde cerrahi risk veya yaşam kalitesinde ciddi kayıplar oluşturabilir.

Bu nedenle sitoredüktif cerrahi yalnızca "ne kadar tümör çıkarılabildiği" ile ilgili değildir. Aynı zamanda;

• Hastanın yaşı
• Genel performans durumu
• Eşlik eden hastalıkları
• Hastalığın yayılım şekli
• Beklenen cerrahi riskler
• Ameliyat sonrası yaşam kalitesi

birlikte değerlendirilir.

Amaç her hastada aynı ameliyatı yapmak değil, hastaya en fazla onkolojik faydayı sağlayacak ve kabul edilebilir risk düzeyinde kalacak kişiye özel cerrahi planı oluşturmaktır.

Sitoredüktif Cerrahi Sonrası Yaşam

Sitoredüktif cerrahi sonrasında iyileşme süreci her hastada farklı ilerleyebilir. Bu süreç; yapılan ameliyatın kapsamına, hastalığın yayılımına, hastanın genel sağlık durumuna ve planlanan ek tedavilere göre değişiklik gösterebilir.

Ameliyat sonrası dönemde;

• Fiziksel toparlanma sürecinin izlenmesi
• Beslenmenin yeniden düzenlenmesi
• Gerekli durumlarda bağırsak fonksiyonlarının yakından takip edilmesi
• Patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi
• Kemoterapi ve diğer sistemik tedavilerin planlanması
• Düzenli onkolojik kontrollerin sürdürülmesi

önem taşır.

İleri evre over kanseri tedavisinde amaç yalnızca başarılı bir ameliyat gerçekleştirmek değildir. Aynı zamanda hastanın ameliyat sonrası dönemi güvenli şekilde atlatması, planlanan onkolojik tedavileri alabilmesi ve mümkün olan en iyi yaşam kalitesine ulaşabilmesi hedeflenir.

Bu nedenle takip süreci her hasta için bireysel olarak planlanır.

Şekil: Sağ over kaynaklı yaklaşık 10 cm tümöral kitle.

Görsel, gerçek cerrahi spesimenin eğitim amaçlı stilize edilmiş versiyonudur.

Prof. Dr. Doğukan Yıldırım’ın Yaklaşımı

Prof. Dr. Doğukan Yıldırım, ileri evre over kanseri hastalarını yalnızca görüntüleme bulguları veya tümör yayılımına göre değil; hastanın genel sağlık durumu, performans düzeyi, cerrahi riskleri ve tedavi hedefleri ile birlikte değerlendirmektedir.

Sitoredüktif cerrahide temel hedef, uygun hastalarda tam tümör temizliği (CC-0 / R0 sitoredüksiyon) sağlayabilmektir. Ancak her hastada aynı cerrahi yaklaşım doğru değildir. Bazı durumlarda daha geniş cerrahiler mümkün olsa da, beklenen fayda ile oluşturacağı risklerin dikkatle değerlendirilmesi gerekir.

Bu nedenle tedavi planlaması;

• Hastalığın yayılımı
• Cerrahi olarak ulaşılabilecek hedefler
• Hastanın performans durumu
• Sistemik tedavi seçenekleri
• Multidisipliner ekip değerlendirmesi

birlikte göz önünde bulundurularak yapılmaktadır.

Amaç yalnızca ameliyatı gerçekleştirmek değil, her hasta için en yüksek onkolojik faydayı sağlayacak kişiye özel tedavi stratejisini oluşturmaktır.

Sitoredüktif cerrahi, ileri evre over kanseri tedavisinin en önemli basamaklarından biridir. Cerrahi süreç, ameliyatın kapsamı ve tedavi planlaması hakkında daha ayrıntılı bilgi için İstanbul Over Kanseri Ameliyatı sayfasını inceleyebilirsiniz.

Prof. Dr. Doğukan Yıldırım, Memorial Ataşehir Hastanesi’nde ileri evre over kanseri ve jinekolojik onkoloji cerrahisi alanında hastalarını multidisipliner yaklaşımla değerlendirmektedir. İleri evre over kanseri tanısı almış veya sitoredüktif cerrahi açısından değerlendirilmek isteyen hastalar iletişime geçebilir.

Sık Sorulan Sorular